人間ドック申込

ホームページ・フォーム申込特典！！

下記予約申込フォームから申し込まれますと
ご希望があれば、追加で動脈硬化検査をさせていただきます。

下記項目をご記入の上、「個人情報の取扱について」の内容にご同意の上、「送信確認」ボタンを押してください。複数のお申込の場合はお1人ずつお願い致します。血液検査のある方は、当日空腹の状態でお越しくださるようお願い致します。
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生年月日 (※)	年月日 ( 歳)
性　別 (※)	男性　　　女性
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電話番号 (※)	ご自宅携帯電話会社 (例：XXXX-XX-XXXX) いずれか必ず連絡のとれる電話番号をご入力ください。
E-mail (※)
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オプション検査	頭部CT 胸部CT CTによる内臓脂肪測定(腹腔内) 頸動脈エコー血管年齢測定(動脈硬化測定) PSA前立腺腫瘍マーカー胃がんリスク評価検査(ABC健診) ※骨密度検査(超音波法) ※基本的に2、3、6、7、10、11月に検査可能です。都合により、前述の月でも検査できない場合もありますので、あらかじめ、お問い合わせ下さい。
検査着のサイズ	Ｌ　　　　Ｍ　（検査着を用意しておりますのでサイズをお願い致します。大きめですのでＬＬの方もＬで大丈夫です。）
受診希望日(※)	第１希望　第２希望　第３希望　水曜日の人間ドック、木曜日のCT検査(オプション)はお申し込みできません。 ※受診日が確定次第、ご連絡いたします。
その他	ご希望・ご質問・ご要望がございましたらこちらへご入力ください。

※こちらに入力されました個人情報のお取扱に関しましては医療法人康成会の個人情報保護方針に基づいてお取扱いさせていただきます。詳細はこちらのページをご確認下さい。